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“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故反思

蒋健才

   2011年7月23日甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

     其伤亡损失之大，令人痛心。最近的事故调查结果，不得不引起我们的反思和重视！从事故调查结果来看，事故主要诱因是列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素所造成。

由于一系列的审查不严，马虎大意，松懈管理，设计研发不严谨等问题所造成！而在公共重大事故应急处理机制不完善，导致其后救援处置工作不力等。举一而反三，从这次铁路交通事故中，反应了我国还存在的安全隐患，当务之急，不仅仅是找出原因，追究责任，更要吸取背后的教训，防微杜渐，杜绝此类事故的再发生可能性！

第一，铁路建设相关部门重心改革，近年来，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度的做法，必然导致对安全重视不够，执行基本建设程序不规范、不认真。同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用，是此次事故发生的诱因之一。

“要想富，先修路”，在抓经济建设的过程中忽视安全问题，这是一次血的教训，下一步，铁道部应狠抓安全建设，清晰职能分工，严厉把关，坚决杜绝可能存在的任何微小隐患，须知“千里之堤毁于蚁穴”！

第二：加强科学严谨性教育，此次事故的主要诱因就是升级后的LKD2-T1型列控中心设备未经过严格的检验就投入使用，从决定研发开始，没有经过实际考察，仅因口头汇报，就进行研发系统升级，这显然是不严谨的！要增强责任心，事关人民群众的生命财产安全，一定要严格审查，确实发现问题所在。产品升级后，未经过严格的试验检查，就贸然投入使用，这显然是错误的。而第二级机构也未对设备进行把关审查，工作草率！

第三：加强规范安全作业，在发生问题后，温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。电务值班人员有认真履行岗位职责和严格执行作业标准。温州南线路工区有关人员未按照规定向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

第四：建立加强应急处理机制，在此次事故之后，由于缺乏有效的应急事故处理机制，导致应急处理不完善，不及时，不到位，扩大了伤亡。

从蒋氏平衡分析法，阴极则阳，阳极则阴来看，近年来，铁路建设大干快干，而相应的安全管理机制不能跟上建设步伐，两者差距越来越大，已经达到了所能承受的最高点，即阳极点，在这样的情况下，阳极则阴，必须缩小两者的差距，在此之前，并未造成大的安全事故，相关负责人选择忽略，这就必然导致安全事故的发生。阴极则阳，阳极则阴是万事万物发展的基本规律，不遵守这个内在规律，就会导致各种事故发生。从这起事故中，我们可以看出，缩小建设速度建设量和安全机制，安全机构之间的差距已然刻不容缓！

作者介绍：蒋健才先生于1956年出生.70年代中后期响应号召，上山下乡。到80年代和90年代初，重新回到城市，供职于大型国有企业，1993自己下海经商。自幼非常喜爱中国传统文化，特别是其优秀代表中医文化。二十年磨一剑，在中医阴阳平衡理论的基础上，成功独创了蒋氏平衡分析法，成为中国将中医阴阳平衡理论全面、系统地应用于社会各行各业发展趋势分析第一人。